ד”ר שולי הישאם. הוא בוגר הפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים. התמחה ברפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה בבי”ח רמב”ם, התמחות אותה סיים בהצטיינות.
במהלך ההתמחות עבר השתלמות מיוחדת במחלות כבד ודרכי מרה ובהמשך עבד כרופא בכיר במרכז למחלות כבד בבי”ח רמב”ם ובנוסף, עבר השתלמות בבעיות תנועתיות של מערכת העיכול בבי”ח אנגלי בנצרת.
מזה כשלוש שנים הוא מכהן כמנהל מחלקת הגסטרואנטרולוגיה ועובד כרופא בכיר במחלקה למחלות כבד בניהולו של פרופ’ אלי צוקרמן במרכז רפואי לין של כללית.
מהו החזר קיבתי ושטי, רפלוקס?
רפלוקס הוא הפרעה במערכת העיכול ומוגדר כהחזר של תוכן הקיבה לוושט, צינור שמחבר בין חלל הפה לקיבה. לרוב מדובר בהחזר של תוכן חומצי אך ייתכן גם החזר שאינו חומצי כגון החזר של מרה.
באופן תקין, מתרחשת חשיפה של הוושט לתוכן קיבה כ-6% מהזמן. מחלת ההחזר הקיבתי ושטי מופיעה כשתדירות הרפלוקס עולה על זמן זה.
“רגישות יתר” של הושט היא תופעה שבה הרפלוקס מלווה בתסמינים גם אם תדירות הרפלוקס היא פחות מ-6% מהזמן.
התופעה נפוצה מאוד באוכלוסייה הכללית והיא יכולה להתרחש בכל גיל ולמעשה היא הסיבה השכיחה ביותר לפניות לרופא גסטרו.
מהם התסמינים של רפלוקס?
צרבת, כאב “שורף” בחזה תחתון שיכול להקרין לצוואר ולפעמים לגב, הוא התסמין הקלאסי והשכיח ביותר.
תסמינים שכיחים נוספים: רגורגטציה, מעבר של תוכן קיבה אל הפה וכאב בחזה. תסמינים שכיחים פחות כוללים קושי בבליעה, דיספגיה, בחילות והקאות, סימפטומים של דרכי אוויר עליונות,כחכוח וכאב גרון, שיעול כרוני, הופעת אסטמה, צרידות, תחושת גוש בגרון, בעיות שיניים ועוד.
מהם הסיבוכים האפשריים?
בניגוד לקיבה, הושט אינו עמיד לחומצה, ולכן חשיפה ממושכת של רירית הוושט לתוכן קיבה חומצי עלולה לגרום לסיבוכים, הכוללים הופעת דלקת וכיבים בוושט, הופעת הצרויות בוושט, ותסמונת ע”ש בארט, זהו שינוי טרום סרטני ברקמת הוושט שעלול, לעיתים נדירות, להפוך לגידול ממאיר בחלק התחתון של הוושט.
מהם “הדגלים האדומים” שמצריכים פנייה מיידית לרופא?
כאב או קושי בבליעה, אדנופגיה או דיספגיה.
דימום ממערכת העיכול, הקאות דמיות, דימום בצואה או אנמיה.
ירידה לא רצונית במשקל.
בחילות או הקאות ממושכות.
סיפור משפחתי של ממאירויות במערכת העיכול.
מהן הסיבות לרפלוקס?
רפלוקס לרוב נגרם מתפקוד לקוי של סוגר, שריר, הוושט התחתון שמפריד בין הקיבה לוושט ושאמור להיות סגור ולמנוע חזרה של תוכן קיבה אל הוושט. רפלוקס נגרם מרפיון של סוגר הושט התחתון בזמן שהוא צריך להיות סגור.
גורמים נוספים יכולים להיות מעורבים בהופעת רפלוקס בבקע סרעפתי, השמנה, הריון, עיכוב בפינוי התוכן מהוושט עקב תנועתיות לא תקינה של הושט, ירידה בכמות הריר שמופרש בוושט, ירידה בכמות הרוק, עיכוב בפינוי התוכן מהקיבה, כתוצאה מסוכרת למשל.
מזונות מסוימים, כמו שוקולד, מנטה, אלכוהול ומזון שומני יכולים להוריד את מתח השרירים ולגרום לרפיון של סוגר הוושט התחתון. מאכלים נוספים, כמו עגבניות ופירות הדר, יכולים לעודד הפרשת חומצה בקיבה.
חשוב לציין שבמחקרים שונים שבדקו את ההשפעה של סוגי מזון שונים על תסמיני רפלוקס, התקבלו מסקנות שאינן חד־משמעיות.
כיצד מאבחנים רפלוקס?
הדרך הפשוטה לאבחון הינה הסתמכות על תלונות המטופל, כגון צרבת ורגורגטציה ומתן ניסיוני של טיפול תרופתי. עם זאת חשוב לציין כי יעילות השיטה הזאת נמוכה ממה שהעריכו בעבר, לפי המסקנות של מחקרים עדכניים.
אם הטיפול הניסיוני בתרופות נכשל, מתקדמים באבחנה על ידי בדיקת גסטרוסקופיה.
גסטרוסקופיה מבוצעת גם במקרים של תסמונת ע”ש בארט, הופעת תסמינים חדשים של רפלוקס בגיל מבוגר, במקרים של תסמינים ממושכים ותכופים במשך זמן רב, וכאשר מופיעים “דגלים אדומים”.
גסטרוסקופיה הינה בדיקה אנדוסקופית שבה נעשה שימוש בסיב אופטי, צינורית קטנה וגמישה עם אור ומצלמה זעירים בקצה, שמאפשר הסתכלות ישירה על הרירית של מערכת העיכול העליונה. הבדיקה נעשית בטשטוש ונמשכת כעשר דקות.
במידה ומבוצעת גסטרוסקופיה, ניתן לאבחן רפלוקס על ידי המצאות דלקת בחלקו התחתון של הושט או אבחון תסמונת ע”ש בארט.
הדרך היעילה ביותר לאבחון הינה מדידת חשיפת הושט לחומצה המשולבת בבדיקת מוליכות בוושט. בדיקה זאת נחשבת לבדיקת הבחירה לאבחון רפלוקס, היא נקראת PH מטריה ומיועדת לבדוק אירועי רפלוקס במשך 24 שעות ואת הקשר בין אירועים אלו לתלונות המטופל.
השימוש בה נעשה במקרים שבהם התסמינים אינם ברורים, להערכת תגובה לטיפול תרופתי, או לקראת ניתוח.
הבדיקה מבוצעת על ידי החדרת צינורית דקיקה וגמישה, בעובי של פחות מ-2 מילימטר, דרך האף אל הושט, התהליך קצר ואינו גורם כאב.
בקצה הצינורית נמצא חיישן המודד את רמת החומציות בושט באופן רציף, במהלך 24 שעות הבדיקה ומידע זה מועבר למוניטור קטן וקל אותו נושא הנבדק.
איך מטפלים?
במקרים רבים, ניתן להקל את התסמינים על ידי שינויים בתזונה ובאורח החיים של ירידה במשקל, הפסקת עישון, שינה על כרית גבוהה, הרחקה של מועד הארוחה לפחות שעתיים מזמן השינה, והימנעות מארוחות גדולות.
שינויים תזונתיים יכללו הפחתת צריכת מנטה, קפאין, שוקולד, אלכוהול, עגבניות, ופירות הדר, והגבלת כמות האוכל השומני וכן הגבלת אוכל חריף או מתובל.
טיפולים תרופתיים: רוב המטופלים הסובלים מרפלוקס יזדקקו לטיפול תרופתי בתסמיני המחלה. הטיפול התרופתי כולל ארבע קבוצות עיקריות:
סותרי חומצה, חוזקה קלה עד בינונית, השפעה מהירה, מדובר בתכשירים כמו מאלוקס, רני, טאמס, גביסקון, מלחי מגנזיום ואלומניום.
חוסמי הקולטן להסטמין 2H, חזקים יותר מסותרי חומצה, השפעה איטית, קבוצה זו כוללת מספר תרופות כגון פמוטידין, רניטידין, גסטרו, זנטק.
חוסמי תעלות המימן PPI, הקבוצה היעילה ביותר,תרופות בקבוצה זו הן אומפרדקס, לוסק, לנטון, קונטרולוק, נקסיום, דיסקסלנט ועוד.
תרופות שעוזרות לקיבה להתרוקן, כגון מוטליום ופרמין.
מהו משך הטיפול? לרוב מדובר בטיפול ממושך, מספר שבועות עד לטיפול באופן קבוע.
בשימוש ממושך יש להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר ולהיות במעקב קבוע אצל הרופא המטפל ואצל רופא גסטרו. מומלץ לנסות מדי פעם להפחית את המינון של התרופות, בהנחית הרופא המטפל.
ניתוח, במקרים נדירים של רפלוקס נזקקים להליך ניתוחי הנקרא “פונדפלקציה ע”ש ניסאן”.
הוא מומלץ כאשר המטופל סובל מרפלוקס קשה שאינו מגיב לטיפול תרופתי. מדובר בניתוח לפרוסקופי, שבמהלכו מתקנים בקע סרעפתי, אם קיים, ובנוסף מצרים בעטיפה חזקה את אזור המעבר בין הושט לקיבה ובכך מורידים את הרפלוקס.
הכותב הוא, ד”ר הישאם שולי, מנהל מחלקת גסטרואנטרולוגיה במרכז רפואי לין של כללית.
