הקשישה, בת 80, נפלה בביתה וכתוצאה מכך נגרמו לה שברים בחוליות עמוד השדרה ובאגן.
בשל התאונה חלה התדרדרות משמעותית במצבה התפקודי והיא חדלה מלבצע בכוחות עצמה את רוב פעולות היומיום הבסיסיות, תוך שהיא נזקקת לעזרה בהלבשה, ברחצה, במעבר משכיבה לישיבה ובירידה מהמיטה. בנוסף, היא סובלת מאי שליטה על סוגרים, מקושי בניידות ומנפילות מרובות.
באמצעות בני משפחתה, הגישה האישה תביעה לתגמולים לחברת הביטוח, שביטחה אותה בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים.
חברת הביטוח אמנם אישרה את התביעה, אך לחודשים ספורים בלבד ולאחר שנשלח אל האישה מומחה מטעם הביטוח, דחתה חברת הביטוח את הכרתה, בנימוק כי היא לא עונה על ההגדרות של חולה סיעודי, משום שהיא זקוקה רק לסיוע בהלבשה וברחצה, ולא יותר מכך.
לאור הדחייה, הגישה האישה תביעה נוספת לחברת הביטוח, כשהפעם גם צירפה מסמכים רפואיים, המעידים על מצבה התפקודי הקשה. אלא שגם את התביעה הזו דחתה חברת הביטוח.
בצר לה, פנתה האישה לעו”ד ביבר-הררי, ממשרד עורכי הדין ‘ביבר לקואה חייקין הררי’ אשר פנתה בשמה בתביעה לחברת הביטוח.
בתביעה נגד חברת הביטוח נטען, כי נפילתה של האישה ותוצאותיה עונות על מקרה הביטוח בפוליסה ולכן על חברת הביטוח לשלם לה את מלוא התגמולים בגין מצבה.
בהליך גישור שהתקיים בין הצדדים הושג הסכם פשרה, לפיו חברת הביטוח תשלם לאישה תגמולי ביטוח בסכום של 210 אלף שקלים.
לדברי עו”ד ביבר-הררי, אין זה המקרה הראשון שבו חברות ביטוח מסכימות לשלם תגמולים למבוטח, רק לאחר התערבות עורך דין ופנייה לערכאות.
לדבריה, רבים מאמינים כי דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח היא סוף פסוק שלא ניתן לערער עליו ולדבריה, בכל מקרה של דחיה, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום על מנת לקבל ייעוץ, הנחיות או ייצוג מול חברת הביטוח.
עו”ד לירון ביבר-הררי, עוסקת בתביעות סיעוד, חבות וביטוח, ומייצגת מבוטחים מול חברות הביטוח השונות.
